Anatomía ocular

El ojo consta de dos sistemas de lentes cuya función es enfocar las imágenes del exterior sobre el plano de la retina. La córnea es la parte transparente más anterior del ojo y su capacidad dióptrica es bastante constante a lo largo de la vida adulta. El cristalino es una lente intraocular situada detrás del iris y unida a un músculo circular llamado músculo ciliar a través de la zónula. El complejo zónula-músculo ciliar es el encargado de modificar la capacidad dióptrica del cristalino con lo que se consigue enfocar las imágenes en visión cercana (figura 1)

Fisiopatología
Con la edad se produce una disminución de la elasticidad del cristalino y de su cápsula con lo que se necesita mayor energía para deformarlo. Por otra parte el volumen del cristalino también aumenta con la edad, siendo más difícil deformar un cuerpo grande que uno pequeño. Además se reduce la eficacia del complejo zónula-músculo ciliar debido a cambios en su posición con respecto al eje del cristalino.
Síntomas de la presbicia
Borrosidad en la visión próxima.
Cansancio e incomodidad tras el trabajo visual de cerca por el excesivo esfuerzo para acomodar.
Retroceso de la distancia de lectura que obliga a alejar el material de lectura para visualizarlo con claridad.
A veces puede aparecer prurito ocular, sensación de sequedad y diplopia (visión doble) transitoria.
Corrección de la presbicia
La acomodación es un proceso dinámico de enfoque para las diferentes distancias a las que se encuentran los objetos, en cambio, los tratamientos disponibles actualmente son estáticos: No recuperan la función del complejo zónula-músculo ciliar sino que van encaminados a suplementar ópticamente este proceso dinámico.
La corrección de la presbicia consiste en colocar gafas con cristales positivos para cerca (adición). Según la edad se pueden considerar unas adiciones promedio:
            45 años            + 1,00 D a + 1,25 D
            50 años            + 1,50 D a + 1,75 D
            55 años            + 2,00 D a + 2,25 D
            60 años            + 2,50 D a + 3,00 D
Un paciente emétrope (no necesita graduación en visión lejana) necesitará gafas para ver de cerca (33 cm) y también, según sus necesidades, para la visión intermedia (a 50-75 cm).
Si un paciente es miope (graduación negativa) al producirse la presbicia su graduación en visión próxima es menor y puede que vea bien sin gafas.
Tanto los pacientes hipermétropes como los miopes necesitarán una graduación para visión lejana y otra para visión próxima y, en algunos casos, otra diferente para visión intermedia. Tener dos o tres gafas tiene la ventaja de la facilidad de adaptación, pero el inconveniente es ir cambiando constantemente de gafas según la distancia de trabajo.
Las gafas bifocales corrigen la visión de lejos y la de cerca. La adaptación es relativamente sencilla, sin embargo descuidan la visión intermedia.
Las gafas multifocales progresivas son capaces de enfocar cualquier distancia sin embargo requieren un tiempo de adaptación ya que obligan a desplazar la cabeza para mirar por la zona adecuada.
Otras formas de corrección de la presbicia son las lentes de contacto multifocales. Su uso precisa de una motivación importante y los resultados son mejores en pacientes con requerimientos visuales no muy altos ya que la visión no es perfecta ni de lejos ni de cerca.
En algunos pacientes se puede intentar la visión monocular que consiste en corregir el ojo dominante para visión lejana y el ojo no dominante para visión próxima, ya sea mediante lentes de contacto o cirugía.
Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la presbicia todavía están en estudio e incluyen tratamientos con LASIK, modificando la córnea, o bien la extracción del cristalino con implante de lentes intraoculares acomodativas, difractivas y refractivas. La aplicación de todas estas técnicas está todavía en fases muy iniciales y los resultados son muy variables, siendo mejores en pacientes con pocos requerimientos visuales.
El tratamiento ideal debería restablecer el componente dinámico de  la acomodación; Actualmente se están evaluando diferentes opciones terapéuticas, todavía en fase experimental, como:
Aumento de la elasticidad del cristalino mediante diferentes sustancias intracapsulares; aumento de la eficacia zónulo-ciliar mediante técnicas de expansión escleral e incremento de la curvatura de la superficie anterior del cristalino mediante termocapsuloplastia.

Bibliografía recomendada:
¨     Durán de la Colina. Defectos de refracción. In: Kanski J.J, ed. Oftalmología Clínica. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1992; 414-421.
¨     García G.E, Sloane A.E. Presbicia. In: García G.E, ed. Manual de Refracción. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1992; 82-90.
¨     Cárceles J.A, Montoya M.V, Salinas E.M, Verdú A.J. Presbicia. In: Solans T, ed. Refracción Ocular y Baja Visión. Madrid: Sociedad Española de Oftalmología, 2003; 66-68.