El glaucoma es una enfermedad ocular generalmente asociada a un aumento de la presión del líquido del interior del globo ocular que provoca una pérdida de la visión progresiva y frecuentemente insidiosa.

Esta patología sólo puede ser descubierta gracias a una revisión realizada por un oftalmólogo mediante la medición de la presión intraocular y el análisis del nervio óptico asociado al estudio del campo visual. La agudeza visual central sólo se afecta en fases tardías de la enfermedad. En cuanto se llega al diagnóstico de glaucoma debe iniciarse tratamiento. Los tratamientos de primera línea siguen siendo los colirios y, una vez prescritos, deben ser aplicados con gran regularidad.

DEFINICIÓN Y TIPOS DE GLAUCOMA
Glaucoma:
Enfermedad ocular que afecta esencialmente a mayores de 40 años y a veces a adultos jóvenes (glaucoma juvenil) y niños (glaucoma congénito). Su incidencia aumenta con la edad. Se estima que en España existen unas 800.000 personas afectas de glaucoma, de las cuales sólo la mitad están diagnosticadas y tratadas.
El glaucoma se manifiesta por una pérdida de campo visual. La hipertensión ocular es el principal factor de riesgo para el desarrollo de un glaucoma. La presión intraocular normal es de 10 a 20 milímetros de mercurio y se consideran anormales presiones superiores a 21 mmHg, sin embargo se trata de unas cifras de consenso establecidas según la media poblacional. Otros factores que influyen en el desarrollo del glaucoma son la resistencia y el riego sanguíneo de la cabeza del nervio óptico o papila.
La consecuencia principal del daño del nervio óptico es la disminución del número de fibras visuales que provoca una disminución progresiva del campo visual que puede acabar con ceguera. El glaucoma se puede presentar de múltiples formas que difieren en su origen, manifestación y evolución.

Glaucoma de ángulo abierto:
Es la forma más frecuente de glaucoma. Su gravedad se debe principalmente a la dificultad en el diagnóstico ya que habitualmente no provoca síntomas. Puede conducir a la ceguera en ausencia de dolor ni pérdida de campo visual detectable por el paciente.
En este tipo de glaucoma el ángulo irido-corneal es abierto y normal. La alteración se produce a nivel del trabéculo que sufre una obstrucción progresiva que provoca un aumento de la presión intraocular y el daño del nervio óptico.

Glaucoma de ángulo cerrado:
Es un glaucoma mucho menos común y suele darse en pacientes mayores e hipermétropes. El uso de fármacos como los inhibidores de la MAO y los simpáticomiméticos está contraindicado sólo en pacientes susceptibles de desarrollar este tipo de glaucoma.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE SEGUIMIENTO
Agudeza Visual:
La agudeza visual es la capacidad de un ojo de individualizar a distancia dos puntos separados entre sí. Cuanto más pequeño es el ángulo de separación de estos dos puntos mayor es la agudeza visual.
Se expresa en una escala decimal, reflejo de la potencia óptica del ojo. En el glaucoma no se produce alteración de la agudeza visual hasta estadios avanzados de la enfermedad.
Campo visual:
El campo visual es la porción del espacio que el ojo es capaz de ver. El campo visual del ojo humano es relativamente extenso: de 110 a 120 grados en horizontal y de 130 a 140 grados en vertical para cada ojo. El examen del campo visual permite determinar sus límites para cada ojo.
Básicamente disponemos de dos tipos de aparatos para su estudio:
El más antiguo es la “cúpula de Goldmann” y el más reciente es la perimetría automatizada. Con ambos se obtiene una representación de la extensión del campo visual.
En el glaucoma los defectos iniciales se encuentran, en general, en la periferia del campo visual (escotoma arciforme).
Fondo de ojo:
El fondo de ojo es un examen que permite la observación directa de la retina y de sus principales detalles: papila, mácula, vasos sanguíneos. Dentro del glaucoma es habitual el fondo de ojo para el análisis y seguimiento de la papila.
Las imágenes de fondo de ojo y de la papila pueden ser guardadas bien en forma de esquemas o bien mediante fotografías para poder analizarlas a posteriori y, de este modo, realizar un seguimiento a largo plazo.
Gonioscopia:
La gonioscopia es el examen del ángulo irido-corneal. Se realiza después de la instilación de un colirio anestésico, a través de una lente de contacto (goniolente) que se coloca sobre la córnea.
Esta prueba permite distinguir los glaucomas de ángulo abierto y cerrado así como otras formas de glaucoma.
Paquimetría:
La paquimetría consiste en la medición del grosor de la córnea. Esta prueba es útil en pacientes con glaucoma en los que la presión intraocular se infraestima en casos de córneas finas o se sobreestima en córneas gruesas.
Tonometría:
La tonometría es la medición de la presión intraocular y se realiza en la consulta con la ayuda de dos métodos:

• Tonómetro de Goldmann: después de la instilación de un colirio anestésico el oftalmólogo aplica sobre la córnea un aparato que permite la medición de la presión intraocular.
• Tonómetro de Aire: método de no contacto que permite medir la presión a través de un pequeño chorro de aire proyectado sobre la córnea

Escotoma:
Un escotoma es una alteración localizada del campo visual. En el glaucoma suele ser arciforme; en forma de “croissant” periférico y suele pasar desapercibido por el paciente.
Sinequias:
Una sinequia es la adherencia entre dos estructuras vecinas que normalmente están separadas. En el glaucoma las sinequias suelen estar provocadas por inflamación intraocular y se encuentran frecuentemente en el ángulo irido-corneal: goniosinequias.

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Presión Objetivo:
La presión objetivo es el valor de presión intraocular por debajo del cual consideramos que no se continúan los procesos de deterioro de la papila y del campo visual.
Los tratamientos disponibles para el glaucoma (médicos, láser o quirúrgicos) consisten en disminuir la presión intraocular por debajo de la presión objetivo que se fija para cada paciente.

Tratamientos médicos:
Colirios:
Los colirios son preparados líquidos administrados localmente dentro del ojo. Según su componente activo un colirio aumentará el drenaje de líquido fuera del ojo o disminuirá la producción de humor acuoso. Existen numerosas familias terapéuticas que permiten un descenso de la presión intraocular: los betabloqueantes, los mióticos, los inhibidores de la anhidrasa carbónica, las prostaglandinas los alfaagonistas y los derivados de la adrenalina.

Tratamientos físicos:
Láser:
“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
Los rayos láser son rayos luminosos finos y concentrados de intensidad calculada.
Existen diferentes tipos de láser adaptados a las diferentes formas de glaucoma (Argon, Yag, Diodo)
Iridotomía:
La iridotomía consiste en realizar, mediante los láseres de Argon y especialmente Yag, un agujero en el iris. Se propone como tratamiento preventivo o curativo de un glaucoma por cierre angular. Se trata de un procedimiento indoloro que se realiza en la consulta y no requiere hospitalización.
Trabeculoplastia:
La trabeculoplastia se realiza con láser y permite, en algunas formas de glaucoma, un aumento del drenaje del humor acuoso a través del trabéculo tratado. Es un procedimiento indoloro que se realiza en consulta y no requiere hospitalización.
Procedimientos ciclodestructivos:
La ciclodestrucción consiste en disminuir la capacidad de producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar aplicando un láser diodo (ciclofotocoagulación) o bien una sonda de congelación (ciclocrioterapia). Este procedimiento se realiza bajo anestesia locoregional en quirófano. Está indicado en casos de glaucoma refractario (resistente a la cirugía filtrante).
Cirugía filtrante:
La cirugía filtrante es un tratamiento muy eficaz aunque no está exento de riesgos, sin embargo las complicaciones graves son raras. Está indicada en casos en los que el glaucoma continúa avanzando a pesar de un tratamiento médico (colirios) bien realizado.
La cirugía se practica bajo anestesia locorregional o, en ocasiones, general.
Si el paciente presenta catarata asociada se puede optar por una cirugía combinada de catarata y glaucoma en el mismo acto quirúrgico.
En esta cirugía se realiza una fístula que permite un drenaje más eficaz del humor acuoso con lo que disminuye la presión intraocular.
Actualmente disponemos de dos técnicas: la trabeculectomía y la escleroctomía profunda. En ambos casos se pueden asociar agentes anticicatriciales.